Receber o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) é o início de uma jornada em busca de desenvolvimento e qualidade de vida. No entanto, muitas famílias em Porto Alegre e em todo o Rio Grande do Sul encontram uma barreira inesperada: a negativa do plano de saúde.
Como advogada especialista em Direito da Saúde, alerta que muitas dessas justificativas utilizadas pelas operadoras são consideradas abusivas e ilegais pelos nossos tribunais.
Conheça as 3 negativas mais comuns e saiba como agir:
1. “O Método ABA (ou Denver) não está no Rol da ANS”
Esta é a negativa campeã. O plano de saúde alega que, por certas metodologias específicas (como a Análise do Comportamento Aplicada – ABA) não estarem descritas detalhadamente no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, eles não têm obrigação de cobrir.
Por que é ilegal? O Rol da ANS é apenas uma lista de referência mínima, não taxativa para tratamentos de TEA. O entendimento consolidado pelo STJ e aplicado aqui no TJRS é de que, se o médico assistente prescreveu o método, o plano não pode interferir na conduta clínica. A escolha do tratamento cabe ao médico, não ao convênio.
2. “O limite anual de sessões já foi atingido”
Muitas operadoras tentam interromper o tratamento de fonoaudiologia, terapia ocupacional ou psicologia alegando que o contrato prevê apenas um número X de sessões por ano.
Por que é ilegal? Desde julho de 2022, a ANS determinou o fim do limite de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (onde se inclui o TEA). Negar continuidade ao tratamento com base em contagem de sessões é uma prática abusiva que coloca em risco a evolução do paciente e desrespeita a regulamentação vigente.
3. “Não temos rede credenciada especializada nesta cidade”
É comum famílias da Serra Gaúcha, da Campanha ou do Interior ouvirem que o plano só oferece o tratamento em Porto Alegre, ou que não possui clínicas que apliquem os métodos específicos solicitados.
Por que é ilegal? A operadora de saúde tem o dever de garantir o atendimento especializado na rede credenciada. Se ela não possui profissionais capacitados no método prescrito na localidade do paciente, ela deve:
- Custear o tratamento em uma clínica particular (via pagamento direto);
- Ou realizar o reembolso integral das despesas feitas pela família.
O que não pode acontecer é a criança ficar sem a terapia por ineficiência da rede do plano.
O que fazer se você recebeu uma dessas negativas?
Se você está enfrentando uma dessas situações em qualquer cidade do Rio Grande do Sul, o primeiro passo é não aceitar a negativa verbal. Exija que o plano envie a negativa formalizada por escrito (ou e-mail).
Com a negativa em mãos e um laudo médico detalhado, é possível ingressar com uma ação judicial. Na maioria dos casos de TEA, o Direito da Saúde permite o pedido de uma liminar (tutela de urgência).
O que é a liminar? É uma decisão rápida, muitas vezes proferida em poucos dias, que obriga o plano a custear o tratamento imediatamente, antes mesmo do fim do processo, para evitar danos irreparáveis ao desenvolvimento da criança.
Proteja o Direito de quem você ama
A intervenção precoce não pode esperar a burocracia dos planos de saúde. A Luana Vigna Advocacia atua em defesa das famílias gaúchas e nos demais estados do Brasil, garantindo que o direito à saúde e à dignidade seja respeitado.
Seu plano de saúde apresentou alguma dessas negativas?
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